Dr. Samantha的鍵盤生活

先來談談何為卵巢功能反應不佳?在2011年歐洲生殖年會上有個定義上共識---叫做Bologna criteria,針對以下三種情況: (a)年齡超過40歲 (b)前次取到的卵小於3顆 (c)AMH<1.2 ng/ml或基礎卵泡(AFC)小於5-7顆. 三個條件有符合兩個就可視為poor ovarian response(之後簡稱POR).在去年11月(轉眼已一年前),沈醫師曾到曼谷參加一場探討"卵巢功能反應不佳患者(POR)在臨床上的分類及建議治療對策".會議中,專家發現,在臨床上用藥過後及搭配目前的胚胎切片技術(PGS)的治療方針下,發現這樣的定義似乎有些粗糙.歐洲的學者就另外做了一個分類,但是我這次就先不提,而是注重有甚麼方法能”照顧”到這類的case….以下方法,是根據許多文獻以及上次曼谷會議專家提出,再加上我個人的臨床經驗所整理…

1. 誘導排卵前,我會先請case們吃DHEA(去氫皮質酮).相信有些人對這應該不陌生,通常DHEA用在卵巢早衰,卵巢功能反應不佳,或甚至高齡族群,都是建議.諸多文獻發現,在療程前服用DHEA,會讓胚胎著床率及活產率提升.
2. 誘導排卵療程,會一開始就加上LH(促黃體成長激素)的輔助針劑.LH在濾泡期前期有幾項功用: 增加顆粒細胞上FSH接受器敏感度/協助IGF-1生長激素作用/增加基礎卵泡攏絡(recruitment) .在高齡族群或是卵巢功能反應不佳族群上,往往常發現LH接受器相對較少與內胜性的LH活性不足.
3. 合併使用生長激素(Growth hormone):有不少文獻指出療程中合併使用生長激素能提高胚胎品質及活產率(這個沈醫師之前在北醫的時候也曾跟當時的老師研究過)
4. 如果第一次取卵,發現誘導出的顆數不如預期,會建議同周期在取第二次,也就是所謂的雙重刺激(double stimulation)

     [,對於卵巢功能反應不佳患者,那要取得多少顆卵才夠呢?]

      ,依據年齡,有不同的標準(但這都是依照比例去回推的):

* 年紀小於35歲者,平均要8顆卵才會有至少一個正常胚胎. 

       *35-39歲者,約需要10顆卵.  

       *40-42歲,要累積17-20顆卵才可能有至少一顆正常胚.

       最後我來分享一個自己之前的成功案例: 我只能用上帝保佑來形容:P

42 歲來自HK的朋友,之前曾流產過一次,後來就再也沒有消息.來診評估發現AMH<0.2,其實當時是有跟他說過各種狀況,建議直接試管機率較大,但他們夫妻想先從人工受孕開始.我給予口服排卵藥(Letrozole復乳納)合併施打HMG的微刺激療程.幸運的,第二次人工受孕,他們傳mail來說驗到兩條線!!中間我還曾藉著跟診所到HK座談會時去探望他們夫妻(當時她懷孕24周,而且羊膜穿刺正常!!)就在去年年底吧,他傳給我女兒的照片,是的,順利生下健康的漂亮女娃娃!! 噢,感恩seafood,真的很欣慰~~~

參考文獻:

口服排卵藥,是常見簡易方便用來誘導排卵的藥物,除了誘導排卵功能,也藉此可以達到調整經期的作用

目前市面上常用的口服排卵藥有三種

沈醫師會用表格的方式列出大家比較一目了然..

在開始之前,我們先了解一下身體荷爾蒙的機轉:

簡單的說,女性的排卵週期,是身體的荷爾蒙所調控: 大腦裡有個叫做"下視丘"的部位,會釋放出"腦垂腺前葉性腺激素釋放素"來告訴腦垂線前葉----該分泌"促性腺激素"了

而這些"促性腺激素",再另外說明也就是"促濾泡成熟素(FSH)"與"促黃體成長素(LH)". 這兩種性腺激素,就是準備來傳遞到卵巢,開始濾泡的成熟與排卵...

我通常會打個比方: 好像麵包工廠,腦裡面分泌的,就是麵粉.到了卵巢,就好像送進麵包店製成麵包..一種上游下游產品鍊的概念...

但我們不可能永遠處在排卵的狀態阿...奧秘的身體就會產生一種"負回饋"的機制,當下游的雌激素夠多,就會傳達給下視丘,讓其停止再繼續分泌這些釋放激素.

排卵後,有懷孕,就繼續供給胚胎發育的部分. 沒懷孕,卵巢濾泡型成黃體,等內膜崩落出血月經週期來,就又開始新的傳遞鍊.......

相信不少朋友都有聽過'子宮內膜異位症",或者"巧克力囊腫"...甚至,應該有不少女性本身就是其中患者

痛經---是最常見的症狀;再者,就是超音波檢查或是因為無法懷孕求診而得知自己有這個問題

來介紹一下"子宮內膜異位症",以及跟不孕相關的臨床治療方式..

甚麼是子宮內膜異位症?

簡單來說:就是子宮內膜的組織亂跑..它原本該待在子宮內膜,可是卻像藤蔓一樣,爬到鄰居家了.最常見的被侵犯的鄰居: 卵巢,輸卵管,骨盆腔,或是子宮肌肉層..還有罕見的案例內膜異位在直腸,胸腔的都有

(圖片截取自網路)

上圖中,咖啡色的地方,就代表著內膜異位的組織. 他其實就像發炎細胞,容易引起沾黏等問題

子宮內膜異位與不孕

體重,是女性很關心的一項指標,除了會影響身體健康,外貌體態,對於生育方面以及後續懷孕妊娠期間的母嬰健康,都是個重要的因素.依據世界衛生組織WHO的標準,根據身體質量指數(BMI)來做個肥胖的定義:

(圖片擷取自網路)

肥胖為何難孕?

體重過重的女性往往容易月經不規則,排卵異常.由於周邊的脂肪組織多,會造成身體的雌素酮(E1)濃度較高,對於腦下垂體分泌促濾泡成長素(FSH)產生負回饋(negative feedback),間而造成排卵異常.同時,過度肥胖也易引起胰島素拮抗性(insulin resistance),讓血液中循環的胰島素增加,造成過多腦下垂體LH分泌與抑制第一型胰島素生長因子結合蛋白(IGFBP-1),反而促進雄性激素的產生.這其實跟多囊性卵巢症候群的機轉有些類似.所以我們發現有不少多囊性卵巢症候群女性容易肥胖,同時也有多毛,議長痘痘等雄性性徵旺盛的情況.

分享一下沈醫師最近的網路相關採訪..

以下是健康醫療網

現在越來越多夫妻有不孕症困擾，同時是婦產科醫師，也有媽媽身份的沈孟勳醫師分析，不孕症背後因素很多，年齡是主要原因，其他像子宮、卵巢、輸卵管、免疫系統、荷爾蒙系統等只要有問題，便可能導致不孕症。不只如此，飲食、生活習慣也是重要關鍵，女性如果常吃油炸食物、反式脂肪，較容易出現卵巢早衰問題，或者男女有抽菸習慣，也較容易不孕。

粒線體,是人體細胞質中重要的胞器之一,它具有雙層膜的構造,且本身帶有遺傳物質(DNA),所以算一個半自主的胞器.它主要的角色, 是細胞內氧化磷酸化和合成三磷酸腺苷（ATP）的主要場所,替細胞的活動提供了能量,卵媽媽稱它為細胞的’馬達’.在遺傳學的角度上,當粒線體內的DNA產生異常,就會造成’粒線體疾病’,這些疾病可能影響神經,肌肉,或是消化器官的代謝,而這些疾病也屬於罕見疾病範疇. 在生育的角度,卵子內存在著上萬個粒線體,在減數分裂的過程中,成對以及複製好的染色體進行分開,都需要大量的ATP.所以,卵子成熟的過程,或是受精後發育成胚胎,品質及染色體是否正常,粒線體可說是重要關鍵.2016年歐洲生殖期刊(Human Reproduction Update)在8月發表了一篇[卵子及濾泡中粒線體與卵巢老化的關係],沈醫師稍作解說;

在動物實驗上,其實已有好幾篇的文章發現:卵子內粒線體的完整性,粒線體DNA(mtDNA)的量,與豬及老鼠卵的品質和胚胎發育有關係.甚至好幾篇文章提到不只在卵子,卵子周圍的顆粒細胞群(granulosa cells)內的粒腺體的量與基因表現和卵子老化有關聯.之前卵媽媽提過,卵子成熟的關鍵點有一個:生殖泡的破裂(GV breakdown),在細胞質與核成熟到此階段,都需要極高能量(ATP),粒線體就會重新分布並定位在卵質中. 在人類及囓齒動物發現,老化的卵子裡面的粒線體有著水腫,空泡化,和粒線體脊(cristae)構造改變的情況. 另外,粒線體DNA的不穩定,也與卵子老化有關;實驗發現,調控一種粒線體聚合酶(POLGA)的基因異常,就會導致公鼠與母鼠不孕,進而再發現,人類身上,有著這類型基因突變跟卵巢早衰有關.除了型態與活性,粒線體的量,在年紀大的女性卵子中遠少於年輕者.本篇文章的研究團隊另指出,年紀長的女性第一級體內(卵進行第一次減數分裂所釋放的同質物)粒線體DNA的量也是少於年輕者.因著如此,粒線體DNA的量亦是決定卵能否受精及胚胎能否正常分裂的關鍵.

粒線體在卵子成熟與老化的關聯性目前廣為探討,並也是諸多學者研究該如何利用這點來改善卵子品質.就如同卵媽媽之前提過的”粒線體置入技術’也是一項挑戰.此外,在粒線體中參與電子傳遞鏈的一項輔酶Co-Q10,可以減緩卵巢萎縮,維持粒線體活力.Co-Q10的補充,對預防老化卵子,有一定的幫助.

(圖片擷取自網路,中文是沈醫師註解)

早上看到美國生殖醫學會(ASRM)寄的mail,這期期刊的主題之一: 世界上第一個藉由母親子宮移植給女兒誕生的baby~(原文 One uterus bridging three generations: first live birth after mother-to-daughter uterus transplantation),特地寫篇文章來跟大家分享

我稍微翻譯一下內文;

為何醫生都說我的胚胎看起來不錯,但是怎麼還是沒懷孕?!

這是許多進入試管療程後,卻可惜失敗的病人心中最大問題. 甚麼叫重複性植入失敗? 當植入的胚胎型態上看起來不錯,但是卻沒能懷孕,這種情形超過三次(含),就可稱為重複性植入失敗.

胚胎在受精後,進到母體子宮腔,著床的機轉看似容易卻不簡單. 胚胎與子宮內膜的對話,也就是著床的三部曲:接觸(apposition),相黏(adhesion),穿入(penetration).除了需要良好品質的胚,更需要好的母體狀況與子宮環境.

2012年J Assist Reprod Genet有篇文章提到了重複性植入失敗的幾項因素,沈醫師特此整理如下:

[母體因素]

子宮結構:  是否有子宮內沾黏,子宮中膈,或是甚至輸卵管水腫造成內膜環境異常

血栓症候群: 容易血栓的體質,往往跟反覆性流產有關.但有些學者發現,當體內呈現高凝血狀態時,阻礙了子宮內膜的血流,也是影響著床的因素. 當被診斷出高凝血(血栓)症候群,治療常以施打肝素(heparin)跟阿斯匹靈. 2016有篇期刊統計,無論是原發性流產或是次發性流產患者,合併使用肝素與阿斯匹靈相較於只使用其中一種,活產率有明顯增加.(如圖)

好快阿,轉眼已八月,沈醫師來到愛群也滿10個月了...(跟懷胎一樣 哈哈)

上週五在愛群舉辦了座談會,這次的主題focus在[精準醫療]上,在此跟各位朋友做個分享..

甚麼是精準醫療? 其實,現今的技術進步,不只是在科技產業(3C產品,人工智慧),在醫療上更是如此

很多科別,開始了技術上跟研究上的創新,目的就是希望能突破現今醫療的瓶頸,解決疾病所帶給人類的影響,進而,能做預防

在不孕症的領域,現在對於如何提高懷孕率,增加活產率,一直是各醫學中心所努力的方向.

基因,成為現今的主流趨勢.

從PGS(胚胎著床前基因切片)的產生,開啟了不孕症的一個新紀元. 以前的標準做法: 誘導排卵-->胚胎養到D2/D3-->依據年齡選擇植入胚胎顆數

但現在,作法及觀念開始有了改變:

誘導排卵取完卵之後,年輕族群養至囊胚期植入,且傾向單一胚胎植入(single embryo tranfer).目的在於減少多胞胎發生率,且避免植入不必要的胚胎(也就是說不打散彈槍). 而年紀稍長的熟女族群,建議加做PGS,挑選染色體正常的胚胎進行植入,提高著床率,降低流產率.

對於卵巢功能反應不佳的族群,除了利用不同療程誘導排卵,漸漸的,我們也朝向許多基因/環境賀爾蒙物質的檢測---找原因

(圖片擷取自網路)

女性一生的卵子數目,其實早在母體內還是胎兒的時候就已固定.青春期時,因為賀爾蒙的趨於成熟,開始啟動排卵周期.隨著年紀的增長,卵子的耗損率也跟著變快. 這幾年發現,輕熟女們前來就診,還不到40歲,卵巢功能已經開始走下坡.這種’早發性卵巢功能衰竭(POI,premature ovarian insufficiency)症候群,不但在生育的方面是個瓶頸,在身體的其他機能的維持也需要注意.

2015年,在全世界不孕症組織中堪稱指標性的’歐洲生殖醫學會”,替這種”早發性卵巢功能衰竭症候群”(以下簡稱POI)制定了一套指標及醫療照護上的建議.我們來稍微做個歸納:

定義

年齡在40歲以前就出現了卵巢功能退化的臨床跡象, 月經不來,或是次數變少,抽血發現雌激素(E2)降低及促性腺生長激素(FSH/LH)上升.有的甚至發現卵巢功能指數(AMH)低於1 ng/ml.

發生機率及原因

接著來談上次提到的另外兩項賀爾蒙指標:

1. 泌乳激素 (prolactin): 人體的腦垂腺前葉所分泌. 作用為促進女性乳腺生長,在哺乳期分泌乳汁.若是分泌過多,反而抑制了促性腺釋放激素的分泌,就會導致不排卵,造成不孕. 它有波動性,在夜間分泌數值最高,所以有時建議在早上8:00-12:00抽血較為準確. 會根據人體的不同狀況也會有所變化. 所以,當被發現抽血泌乳激素高時,要先看看是否為生理性的或是病理性的. 當人處在壓力,睡眠不足,手術過後,或是女性懷孕哺乳期間,都會讓泌乳激素的值上升,所以有人又稱它為壓力賀爾蒙. 一般正常值約20-30ng/ml, 但是別看到黑影就開槍. 如果沒有合併其他的症狀: 最常見為女性慢性無月經(不排卵),或是不明的乳頭分泌乳汁. 是可以再觀察,或是空腹八小時後再追蹤一次. 病理性的,往往抽血的數值會超過100ng/ml ,此時就要想到是否為腦垂腺前葉產生腫瘤.一般會排腦部MRI做診斷,若是腫瘤大過一公分,嚴重的除了月經異常,泌乳,還會頭痛,視覺模糊.這樣情況下就要考慮手術. 另外,還有藥物引起的高泌乳素症,多半是使用精神科類的藥物(抗憂鬱)或是口服避孕藥也會. 以前實習的時候,很常被精神科病房會診:女性病人住院後月經都不來, 就是類似這樣的情況(排除懷孕)

泌乳激素高, 在非過大腫瘤的情況下,需要藥物的治療. 藥物以類多巴胺同質物為主: Bromocriptine. (此藥一天服用兩次,需每天服用,很多患者吃了易產生頭痛等不適) .另外 cabergoline 也被用來治療高泌乳素.(它就是我們一般熟知的退奶藥). 若是藥物使用下,患者達到排卵的效果, 建議一直使用到驗出懷孕為止. 若是服藥後仍無法排卵,就要考慮使用誘導排卵藥物,(並添加促黃體成長素LH).

沈醫師經驗談: 高泌乳素血症的患者在不孕門診不算少數,往往給予口服藥就可讓數值降低並促使排卵月經規則. 但此類病人,有時還要監測促甲狀腺(TSH). TSH低下的人, 容易泌乳激素高.

2. 促甲狀腺素(TSH) :甲狀腺可以說是人體內分泌的大龍頭,掌管著身體各部分的代謝,細胞運作.這是一連串的關係:一旦代謝失調,相繼而來的無論生長異常,內分泌調節,女性排卵周期,甚至懷孕順利與否,都有非常大的關係. 促甲狀腺 ,也是腦垂腺前葉所分泌. 當甲狀腺素分泌低下或過高時,TSH也會因此呈現高數值或過低.這是一種負回饋的機轉. 當甲狀腺素過高: 身體耗氧量上升,新陳代謝旺盛,很容易會導致體重過輕. 在女性身上,常引起慢性不排卵,月經量少,有學者發現,高甲狀腺素患者容易發生提早排卵(LH surge)的情況. 從另一個角度來看,當發現甲狀腺素過高的情況,除了請新陳代謝內分泌科醫師診察開藥控制外, 同時也要找尋甚麼樣的原因引起: 是甲狀腺腫大/節結,還是免疫疾病?(常見為葛瑞夫茲氏症(Graves'disease) . 若是甲狀腺素控制不好,很有可能在取卵麻醉時,或甚至懷孕後,引起甲狀腺風暴. 至甲狀腺低下,身體基礎代謝差,也會造成慢性不排卵,性慾降低. 之前美國生殖醫學會曾有人發表,發現不孕患者中,促甲狀腺素值過高者,流產的機率增加.甚至建議在誘導排卵前就服用甲狀腺素(昂特辛),控制在2.7 mu/L 較為妥當.

當然,站在不孕症科與內分泌新陳代謝科醫師角度,對於這些體內賀爾蒙的數值變化影響也許會有不同見解. 但是,基本的檢查,找出不孕的原因,再對症下藥,才是正確.

不孕症的影響因子,有很多方面: 60%-70%來自於女性, 20-30%來自男性,其餘還有未能解釋的部分

女性不孕的原因,除了排卵異常,子宮體結構問題,輸卵管不通,高齡,還有內分泌異常等因素

通常在不孕症的初診,除了醫師們的問診,再來就是排檢查.抽血,是不孕門診篩檢的家常便飯...

最常做的檢查,包括: 抗穆勒氏管賀爾蒙(AMH),月經第三天的雌激素(E2)/促濾泡成熟素(FSH)/促黃體成長素(LH),泌乳激素(prolactin),促甲狀腺刺激素(TSH)

當然,根據每個人的狀況決定要做甚麼檢查..

現在來談談這些賀爾蒙:

1.抗穆勒氏管賀爾蒙(AMH): 目前最常應用於不孕症的抽血檢查,用來評估卵巢功能的指標. 最早發現AMH的,是一位法國的內分泌醫師Alfred Jost. (我覺得這是很偉大的發現). 人類的胚胎發育,最早開始,男嬰女嬰有兩套生殖器:一是Waffin管(發育成男性生殖系統)另一是Mullerian管(發育成女性生殖系統),在胚胎大約13周時,這些AMH就會再即將發育成男嬰的生殖系統上發現.但後來,研究發現在女性的卵巢濾泡也存在著這種激素.它是由卵巢內濾泡上的顆粒細胞所分泌.但是,濾泡如果長到4-6mm以後,就不再分泌AMH了.被用來在臨床上,可以當作卵巢功能指標的量化.這項指標,不會隨著月經有所波動,只會跟年紀呈負相關.也就是年紀越大,AMH的數值會越低. 很多人就診抽血時,會看到自己的數值沒有落在區間內(一般是3-5ng/ml)感到緊張.但其實是要根據年紀,還有是否做過手術等來一起評估. 通常還要合併婦科超音波監測基礎卵泡才是比較準確.

AMH不一定和懷孕率成正相關,但是,AMH指數很低的人,往往不容易受孕.應該說,它可以預測卵巢剩餘功能,以及作為要進入人工生殖療程中,施打排卵針劑量的依據.

2.月經第三天(D3)E2/FSH/LH: 這是最早開始被應用於測量卵巢功能的抽血檢查.女性的生理週期,由下視丘分泌的促性腺生長激素釋放素(GnRH)作用到腦垂腺前葉,分泌促濾泡成熟素及醋黃體成長素.作用到女性卵巢上,開始讓濾泡生長.月經開始的頭三天,初級卵泡準備開始發育成次級卵泡->直至成熟卵泡.FSH/LH就像是準備鳴槍起跑一樣,開始上升到一定的閥值讓卵泡成長,並完成減數分裂.而雌激素,也會因為卵泡的生長如漸升高.所以,如果在月經第三天,發現FSH/LH已經超過標準(正常會<10mIU/ml),表示說下游的卵巢是否已經出現問題,才會讓上游的FSH/LH在一開始就大量分泌.而月經第三天的雌激素,大概落在20-30pg/ml中間.隨著越接近排卵期,雌激素值會越高. 在試管療程開始時,若發現E2值太高(>70or 80pg/ml),當週期的卵較會反應不佳,療程取消機率也會提高

(圖片取自網路

在一般試管療程中,我們常用抽血及超音波來監測週期賀爾蒙以及卵泡的變化.當誘導排卵開始時,除了利用超音波來追蹤卵的大小外,最常抽的血就是雌激素(E2),黃體素(P4)以及促黃體成長激素(LH). 雌激素(E2)會隨著卵泡的成長與數目產生正相關變化,促黃體成長激素(LH)伴隨成長,達到高峰時也相對映著排卵的發生.取卵週期,最怕的就是已經預定好的時間,卵卻提早釋出,也就是跑卵.要怎樣避免這樣的情況發生,我們就必須知道甚麼樣的時間點才是最佳取卵時間.首先,我們先從自然的排卵周期開始了解..

正常月經週期28天的女性,大約在月經第13-14天左右排卵.整個週期,身體賀爾蒙的變化,會先觀察到雌激素(E2)上升,越接近排卵期,促濾泡成長素(FSH)以及促黃體成長素(LH)亦開始增加.等到促黃體成長素達高峰時(LH peak),過了12-24小時便會排卵.此時血中的濃度,E2值大約會在200pg/ml以上,LH會在50IU/L 以上.若是抽血過程發現E2和LH數值開始往下掉,那恐怕卵已經排出.

2014年美國生殖醫學會期刊上,有一篇探討利用抽血來決定取卵時間的分組比較.囊括的病人全都是利用自然週期取卵,也就是不施打任何排卵針.利用抽血;E2/LH/P4以及超音波來監測卵的生長狀況.當卵泡大小約在16-20mm,雌激素約200-250pg/ml時,依據LH抽血數值分為四個群組:A組是當LH正要開始上升時(LH<10 or LH10-30)當天晚上施打破卵針,30-36小時後取卵.B組是LH已經快達高峰(LH30-53),立刻打破卵針,17-31小時後取卵.C組是LH已達高峰(LH30-140),不施打破卵針,15-28小時後取卵.最後一組D則是E2和LH已經開始往下掉,當天取卵.最後發現,ABC三組在取到卵的比例,受精率,活產率上都差不多.D組則無可植入的胚胎,但D組的病例數也是最少.從此篇文章看來,能夠預先在LH上升前就打破卵針,在30-36小時後進行取卵手術,能取到卵的比例是最高.但是若監測到LH已達高峰,立刻安排手術取卵,能夠順利取到卵的比例也不差.作者認為,除了超音波追蹤卵泡之外,利用抽血追蹤LH的濃度來判定是否提早排卵以及決定取卵時間點是個可行的方法.

傳統的試管療程,在施打排卵針後,正常情況下卵泡會順勢生長,並且多半都可以在醫生用藥控制下順利取卵.但是,在遇到卵子不多,且又容易”跑卵”的情況下,若是提早取卵卻往往取到不成熟的卵,就必須進行[體外培養].但若能經由超音波及抽血等方式來追蹤卵的變化,達成[體內養卵],能夠不跑卵又能順利取到卵,才是大家所希望的.

本文於華人健康網同步刊出...

現代女性晚婚晚育，準備好要迎接寶寶的時候，才發現卵子品質不佳，受孕有困難。想要提高懷孕機會，婦產科醫師沈孟勳建議，在35歲以前做好準備，或考慮以凍卵方式保留「生」機，可以增加成功機率。另外，在醫師指導之下，適量補充營養品，也是不錯的輔助方法。

卵子質量都重要　年齡是關鍵

妳知道嗎？現在有越來越多女性無法成功懷孕，除了卵子庫存不足,還有卵子老化品質不佳之問題，降低了受孕成功率，女性過了35歲後，卵巢功能急速下降，「年齡」可說是卵子質量下降的頭號殺手。因此，想要順利懷孕並生下健康寶寶，卵子的質和量其實同樣重要。

卵子老化風險高　先做胚胎基因檢測

由於35歲過後，卵子品質明顯下降，懷孕後流產或是生出畸型兒的風險也較高，高齡婦女可考慮進行胚胎著床前染色體篩檢，先行篩選胚胎，避免卵子老化而產生染色體異常，藉此增加受孕率、降低流產率。

除了年齡問題，沈孟勳醫師指出，有些女性的卵子品質不良，是因為卵子先天發育不成熟，就算使用藥物促使卵子排出，也難以正常受孕，而造成卵子品質不佳的成因，國人常見的有卵巢早衰、多囊性卵巢症候群等。

小心卵巢早衰　多囊性卵巢也難孕

卵巢早衰的現今仍原因不明，但初步推測與內分泌賀爾蒙、免疫問題或甚至染色體異常有關，沈孟勳醫師提醒，工作壓力、輻射、塑化劑、吸菸、高油脂飲食往往影響女性卵巢的健康。此外，曾進行卵巢手術的女性，卵巢功能也容易受到影響。

另一方面，台灣約有5~10%的不孕症人口患有多囊性卵巢症候群，由於荷爾蒙失調，導致月經周期過長，或是沒有月經，因此難以受孕，就算受孕成功，也容易流產。其中，有不少患者接受排卵藥或排卵針的治療，卻引發卵巢過度刺激，因而造成腹水不適等問題，嚴重者可能需要住院，若是已經懷孕,症狀會持續更久。沈孟勳醫師指出為避免過度刺激，醫師們會調整用藥劑量，或是取卵後選擇胚胎冷凍不植入。

稍微瞭解了卵子成熟的過程及影響的催化因子後，大家最好奇的，應該是甚麼樣的藥物或是食品能夠幫助卵子成熟，並且增加懷孕率呢？

很多技術，比如卵子細胞體外成熟術(IVM,in vitro maturation)可以讓取出來不成熟的卵子在營養基中熟成。但是，很多研究顯示，經由IVM的卵子，受精率及著床率都不高。當然，若有必要，這是一項選擇。但隨著現在高齡的想孕族群越來越多，如何「體內養卵」這更顯困難及重要。我們先從幾項對於增加卵子健康、數目有幫助的藥物及食品討論起。

DHEA：全名為脫氫異雄固酮(Dehydroepiandrosterone)，是一種經由腎上腺皮質、中樞神經系統以及卵巢膜細胞(theca cell)所製造分泌的天然類固醇，並可以在其他周邊組織被轉換成具有活性的雄性素(androgen)或動情激素 (estrogen)；另外，DHEA亦可以增加血清中類胰島素生長因子( IGF,insulin-like growth factor)的含量。2014年Zanqmo R.發表，對於卵巢功能反應不佳之試管療程患者，搭配使用一天75mg的DHEA四個月後，發現取到的卵子數目較多，且受精率與胚胎品質較未使用時增加。

(圖片擷取自網路)

關於胚胎切片---PGS (preimplantation genetic screening)

科技日新月異,不只在人工生殖技術上有很多進步,遺傳診斷的方法也有很大的躍進.許多正在求子之路上努力的夫妻們,面對種種的問題: 卵不好,卵無受精,胚胎不分裂,胚胎不著床,或是著床後就流產…….這些困難的原因為何,臨床醫師們也是正在努力中.對於高齡婦女而言,怎樣能避免流產率增加,以及大家都希望的----生下一個健康的baby.在胚胎植入前,這項技術就變得很重要.

為何要做胚胎切片? 胚胎會流產或是不著床,蠻大的因素在於胚胎本身.當然還有母體子宮的環境,或甚至母親免疫方面問題等等.胚胎切片,就像是一種過濾的方式,將其中的細胞分離出並進行分析,來判定這個是否為染色體異常的胚胎.篩選過後,植入正常染色體的胚胎,降低流產率.PGS,是針對染色體套數作分析,不同於PGD(針對特定疾病作次世代定序). 會不會因為這樣的切片傷害了胚胎? 目前比較傾向第五天的胚胎進行切片(也就是囊胚期) ,索取的細胞數較多,傷害較小,切片完後進行冷凍胚胎,下次週期再將結果正常的胚胎解凍植入.況且,大部分的胚胎都會進行自我修復的機轉.甚至有研究發現做過PGS的胚胎著床率較高,流產率上並無顯著差異甚至還比較低.

是否每個試管療程都需要做胚胎切片? 答案是否.胚胎切片技術的產生,就是為了知道這個胚胎是否健康,來過濾出不著床或是流產的情況發生中,因為胚胎因素所造成的結果. 對於高齡婦女(因為胚胎染色體異常比例增加)或是重複性流產(胎兒無心跳)但是找不到其他原因者,是可以施行的一項檢測. 另外,PGS植入後順利懷孕的婦女,我們還是建議要做羊膜穿刺或是血清胎兒染色體檢查.

臨床上常會遇到,超音波照起來卵泡很多,但是實際上取出來的卵卻不成熟,或者是卵子看起來狀況不錯,執行人工授精(顯微注射)後卻無法受精,甚至胚胎的品質很差.到底影響的因子是甚麼?我們來認識其中一個關鍵的物質:卵子促熟因子(MPF)

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卵的成熟,是由卵元細胞經由分化為初級卵母細胞與減數分裂達到最後等待受精的配子狀態.成熟分裂,也就是減數分裂的兩次過程中,這一系列的變化又可細分為很多期,但在這段期間,卵母細胞是會呈現幾次發育停滯的狀態.我們在臨床上,有時取出來的卵,不一定全面都是成熟的,甚至有些從小腔卵泡(SMALL FOLLICLES)取出來的卵最後也只能停留在MI期.這一連串卵的成熟機制,來自於一個叫做"卵子促熟因子”(MPF—maturation promoting factor).

甚麼叫做MPF?它是由催化業基(P34cdc2)和調節業基(cyclin B)組成.他在卵母細胞成熟中幾個關鍵時期:GVBD(生殖細胞破裂)及MII期活性達到最大值.與細胞的生命週期息息相關.

MPF在體細胞的有絲分裂與卵子的減數分裂都扮演著重要的腳色.在卵母細胞中發育前期,MPF開始作用: 蛋白質磷酸化,讓染色體凝集及核膜解體,開啟生殖泡崩解(GVBD)的第一步,此時MPF的活性達高峰.但是MPF不是永遠處於活性狀態,在生殖細胞崩解期後,已經複製好的成對染色體準備進行分離,卵母細胞進入到減數分裂中期I(Metaphase I),此刻也是染色體進行校正的時候,MPF的活性暫時性下降.之後,卵母細胞進入到中期II (Metaphase II),MPF的活性再度上升,並且由一種細胞靜止因子(CSF,cytostatic factor)作用來維持MPF處於高活性狀態長達數小時.這也是為何卵母細胞可以停止在MII期的原因.試管療程中,取出來的卵夠成熟的話,就是在這個MII的狀態.

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 (這篇文章我很久就想寫了,只是生小孩後就一直困在育兒跟母乳跟睡眠不足的無限循環裡......T.T)

幾個月前的新聞,某位小有名氣的女星,原本是個亮麗的女孩,在這幾年身材走樣變得臃腫,患了"多囊性卵巢症候群",所以以淚洗面,新聞甚至說得了不治之症.....

在此先跟大家說明,多囊性卵巢症候群雖然不像感冒一樣會痊癒,但是並非不治之症喔...

來認識甚麼叫"多囊性卵巢症候群"...

最早在1935年,美國的婦產科醫師發表幾個案例,發現這些女性長年無月經,多毛髮,超音波下卵巢呈現許多小小的成串卵泡.在2003年,歐洲聯盟專家群開會達成共識,以下列三項為多囊性卵巢患者診斷條件:(1)慢性不排卵/排卵次數少 (2)雄性激素過高 (3)超音波下卵巢有成串小卵泡. 而多囊性卵巢症候群患者,最常來門診的主訴就是月經不來,或是來的時候滴滴答答,也不確定是不是月經.有的患者甚至會長痘痘,體毛過多.多囊性卵巢症候群與內分泌代謝有關,有部分的患者很容易變胖,因而造成新陳代謝症候群,更有的會衍生出糖尿病的問題.而台灣的專家發現,東方人(台灣人)其實不一定與肥胖有關.

除了月經異常,外表特徵外.多囊性卵巢症候群也與不孕有關.是不孕症的排卵異常因素中最常見的疾病.

治療方式,簡單一句話---對症下藥.也就是說出現甚麼樣的問題就針對此問題來做治療.比如說月經異常,可三個月吃藥催經或是用口服避孕藥調經.長痘痘,可用抗雄性激素的藥物.無法懷孕,可吃口服排卵藥或是打排卵針來進行人工生殖的方式.

但是,生活型態的調整,多運動,飲食控制,體重減輕,是對於多囊性卵巢患者無論在各方面都是最重要的課題.